Comas de origen metabólico.  El coma es la fase final, habitual, de buena parte de las enfermedades del metabolismo. Aun cuando el coma es condicionado por la intoxicación propia de cada trastorno metabólico, la patogenia de estos accidentes es siempre mucho más compleja de lo que se supone; es decir, no es sólo la uremia en las lesiones renales, ni en la acidosis de la diabetes, etc., sino que a esta intoxicación central, distinta en cada enfermedad, se unen otras en torno, produciéndose una verdadera «catástrofe metabólica», total e idéntica o muy parecida en los distintos comas, al fallar los resortes metabólicos fundamentales. En este cuadro comatoso genérico juega un papel importante la deshidratación, común a la fase final de casi todos los estados graves de dismetabolismo. Esto explica el parecido clínico de los comas debidos a diferentes enfermedades metabólicas; y explica también la resistencia del coma a los tratamientos específicos; por ejemplo, la resistencia que, a veces, presenta el coma diabético a la insulina, pues en el coma diabético hay algo más que diabetes; y lo mismo en los otros comas metabólicos.

     A) Coma urémico. El enfermo es casi siempre de edad media o avanzada, caquéctico; o bien más joven, con aspecto edematoso, nefrítico; a menudo hipertenso o con antecedentes de tal. Si el diagnóstico de nefritis se conoce previamente, la clasificación del coma es evidente. Muchas veces, el coma va precedido de los síntomas de la uremia crónica, que constituye un verdadero estado precomatoso (Þ). Los principales fenómenos del coma son: palidez, miosis, hipotermia, respiración de Cheyne-Stokes, olor urinoso del hálito; a la auscultación, frecuentemente ruido de galope, y, a veces, frote pericardiaco; signos vasculares (arteriosclerosis, a veces hipertensión; retinopatía angiospástica); no raramente, retención de orina por hipertrofia prostática o bien oligoanuria. Subsaltos tendinosos, fibrilaciones musculares o mioclonías, frecuentemente. En muchos casos hay hipertermia, de patogenia múltiple; por la deshidratación y, a veces, por las convulsiones; sin olvidar la posible colaboración de factores sépticos concomitantes, sobre todo pelvirrenales o digestivos, muy frecuentes en la uremia grave. El análisis de la orina demuestra albuminuria (quizá escasísima, sólo inicial), hematíes (tal vez muy raros) y los demás signos de la orina nefrítica, variables según la naturaleza de la lesión renal; la baja densidad de la orina es un dato muy importante. En la sangre, es frecuente la hiperazoemia y aumento del nitrógeno residual (Þ), indoxilemia (Þ), hiperuricemia (Þ); y, a veces, sobre todo cuando hay oliguria, hiperpotasemia.

     Recordaré que la eclampsia urémica, por edema cerebral, en la glomerulonefritis aguda (Þ) produce también un coma, postconvulsivo, fácil de diferenciar del urémico.

     B) Coma diabético. Enfermo generalmente de edad madura, caquéctico; pero también puede presentar aspecto florido, obeso; otras veces, el coma diabético ocurre en niños, ya altos, pálidos, asténicos; ya con signos de infantilismo. Como siempre, si el diagnóstico previo de diabetes existía, la interpretación del estado comatoso es incuestionable; el médico observador puede predecir el coma por sus signos precocísimos: rápida pérdida de peso; rápido descenso de la tensión arterial; pérdida súbita e injustificada del apetito; náuseas o vómitos; diarrea repentina (Þ); tendencia a oliguria (Þ) y, quizá, albuminuria (Þ); polipnea, signo de suspiro; excitación cerebral o insomnio (Þ) o somnolencia. Algunos diabéticos me han referido que presienten el coma por la sequedad de la boca, que no existe, y sí sudor y temblores en la amenaza del coma hipoglucémico. Si ignoramos los antecedentes del enfermo, se pensará, no obstante, en el coma diabético por el aspecto seco, deshidratado del enfermo (Þ); la respiración profunda de Kussmaul (Þ); tal vez parálisis respiratoria por hipopotasemia (Þ); las pupilas normales o midriásicas (y no miósicas, como en el coma urémico); pulso generalmente duro; reflejos patelares abolidos; hálito acetónico; la orina contiene cuerpos cetónicos fáciles de comprobar y glucosa; ésta, aunque raramente, puede faltar, con alta hiperglucemia; y estos casos son de pronóstico excepcionalmente grave. A veces, hay hipercloremia. Las convulsiones, mioclonías y otros fenómenos motores que algunos autores describen son rarísimos; más frecuente es la hipotonía muscular. En algunos casos, a la hipotermia inicial sigue una hipertermia por deshidratación (Þ). Es típico del coma diabético el sobrevenir después de fatigas, viajes, depresiones morales, transgresiones de régimen, o en el curso de intoxicaciones o infecciones (Þ).

     1. Existe un coma hiperosmolar diabético, sin cetosis y, por tanto, no acidótico, por intensa poliuria con deshidratación brusca y gran hiperglucemia, que determinan una pérdida importante de agua intracelular, responsable de la inconsciencia, además del edema cerebral dependiente de la hipernatremia. Se presenta en diabéticos de más de cincuenta años. Coexiste hipernatremia que junto a la muy alta hiperglucemia explica la elevada osmolaridad del plasma. Son factores desencadenantes una infección aguda intercurrente, la ingesta de bebidas azucaradas, curas de diálisis, un accidente vascular cerebral, quemaduras, diuréticos, etc. Antes del coma, el enfermo aqueja intensa polidipsia y poliuria y pueden aparecer signos neurológicos focales, convulsiones, nistagmus, etc., pero no existe respiración de Kussmaul. La glucosuria es muy elevada. Complicaciones después del coma pueden ser trombosis cerebrales, infarto del miocardio o trombosis mesentéricas.

     2. Coma lactacidósico. En los diabéticos puede aparecer una acidosis, no cetónica, sino por aumento de la lactacidemia. A veces se debe a una intoxicación alcohólica, o a procesos intercurrentes que provocan anoxemia intensa o a tratamientos con biguanidas en diabéticos tipo II. La glucemia está moderadamente elevada, y el equilibrio hidroiónico apenas alterado. Destaca la respiración profunda de Kussmaul sin cetonemia elevada o apenas. El pH es bajo, el lactato en sangre muy elevado y se comprueba un «exceso de bases». Si no se trata, aparece una insuficiencia circulatoria periférica rebelde a la medicación y el coma.

     C) Coma hipoglucémico. La descripción clínica de la hipoglucemia en general (Þ). Puede ser terapéutico  o espontáneo.

     1. Todo diabético comatoso impone el problema de diferenciar si se trata de un coma acidósico o de un coma hipoglucémico, sobre todo si sabemos que es tratado con insulina, y singularmente si es el mismo enfermo o una persona imperita el que aplica las inyecciones. Suele el coma hipoglucémico aparecer, a intervalos diferentes, después de la inyección de insulina: generalmente, de media hora a hora y media; su comienzo puede ser súbito; hay frecuentemente, sudores, signo muy importante, pero que en algunos casos puede faltar; no hay respiración de Kussmaul, como en el coma diabético, sino respiración ligera, superficial; no hay abolición de reflejos; hay tendencia a mioclonías o convulsiones epileptiformes y, en todo caso, hipertonía muscular y no la hipotonía habitual en el diabético. El análisis de la orina demuestra ausencia o escasa cantidad de glucosa (salvo si se analiza la orina que contenía la vejiga, anterior al coma); los cuerpos cetónicos pueden estar presentes o ausentes; el análisis de la sangre acusa siempre hipoglucemia, pero ésta puede ser discreta, como cifra absoluta, aun cuando supone siempre un brusco descenso respecto de la cifra habitual. Si, por error de diagnóstico, se inyecta nuevamente insulina, el síndrome se agrava; si después de un diagnóstico exacto se inyecta suero glucosado o adrenalina, el síndrome se desvanece rápidamente.

     Cuando el coma hipoglucémico ha sido intensísimo (como ocurre durante los tratamientos insulínicos de los neurólogos y psiquiatras), puede, al desvanecerse, sobrevenir un nuevo coma, secundario, debido a lesiones nerviosas, tal vez por anoxemia, ocurridas durante el coma; este coma secundario suele acompañarse de convulsiones, hipertonía muscular, síntomas meníngeos (hemorragia meníngea): (Þ), etc. Pueden quedar, como secuela, hemiplejías (un caso mío).

     2. El coma hipoglucémico puede aparecer espontáneamente, fuera de todo tratamiento insulínico, en diversas lesiones cuya enumeración y diagnóstico puede verse en (Þ). Puede presentarse también durante el tratamiento con antidiabéticos orales, cuando se asocian ciertos medicamentos: butazolidina, cloramfenicol, dicumarínicos, etc.

     D) Coma hepático. Los enfermos hepáticos pueden presentar estados comatosos, muy graves, casi siempre finales, sin características especiales, debidos a una bancarrota metabólica total, fáciles de diagnosticar por la notoriedad de la enfermedad responsable: cirrosis hepática, hemocromatosis, cáncer hepático, absceso, hepatitis, atrofia amarilla aguda, etcétera. La exploración física general puede detectar ya signos de hepatopatía: ictericia manifiesta en unos casos y estigmas cirróticos en otros (arañas vasculares, contractura de Dupuytren, eritema palmar, hipertrofia parotídea) con o sin ascitis y circulación colateral.

     Hoy tiende a distinguirse un coma hepático «exógeno» y otro «endógeno». El primero llamado también «delirio o estupor hepático», a menudo reversible, aparece en cirróticos por encefalopatía hepática progresiva relacionada con anastomosis portocava espontánea (circulación colateral) o quirúrgica. Se debe principalmente al amoniaco, que está muy elevado en el suero, y otros productos —aminas, fenoles— nitrogenados de origen intestinal, por acción bacteriana sobre proteínas alimenticias, sangre de hemorragias, urea, diuréticos, etc. Se asocian síntomas neurológicos —«flapping tremor», signos extrapiramidales— a los psíquicos con desorientación temporoespacial, déficit intelectual, estado confusional o cuadros agudos psicóticos. Al final coma. Aparece en personas de edad media o avanzada y a veces procedió una paracentesis evacuadora de la ascitis. La historia es larga. No existe fetidez hepática o es mínima. Es frecuente la alcalosis tanto metabólica como respiratoria.

     El coma hepático endógeno o «hepatolítico» aparece por insuficiencia hepatocelular crítica, en el curso de una hepatitis vírica aguda o una miliar tuberculosa o por lesiones hepáticas graves de origen tóxico (narcóticos —halotano—, fósforo, setas —Amanita—, tetracloruro de carbono, etc.) o medicamentoso (paracetamol, isoniazida con rifampicina), pero también por necrosis aguda parenquimatosa en una hepatitis crónica o una cirrosis o por metástasis masivas. Aquí la toxemia cerebral procede de los productos de la citólisis hepática. La insuficiencia alcanza a muchas o casi todas las funciones hepáticas: el tiempo de protrombina desciende al 20 por 100 o menos, así como otros factores de la coagulación; disminuye mucho la albúmina, se eleva la Bi, la fetidez del aliento es intensa y se presentan diátesis hemorrágica (epistaxis, púrpura, hematemesis, melena), colapso circulatorio grave e insuficiencia renal, fiebre, taquicardia. No aumenta en cambio el amoniaco sanguíneo o apenas pero sí las endotoxinas, la glucemia suele bajar, aparece aminociduria y al principio puede existir alcalosis, pero en seguida se instala una acidosis metabólica. Disminuye el volumen del hígado rápidamente y se hace blando. Existe casi siempre ictericia, meteorismo, pero no ascitis ni circulación colateral. El psiquismo se afecta predominando primero la excitación con alucinaciones, estado confusional y luego coma. La exploración neurológica registra signos piramidales. Este opo de coma hepático es poco frecuente y se observa preferentemente en jóvenes o personas de media edad, con una historia breve de hepatopatía, de intoxicación o de brote agudo. La hemodiálisis, la exsanguinotrasfusión o la perfusión hepática heteróloga (hígado de babuino) pueden salvar algún caso.

     E) Coma en la insuficiencia suprarrenal grave (Addison). En relación principalmente con la acidosis final (Þ), quizá también con la hipoglucemia (Þ) y con los fenómenos de insuficiencia renal; en suma con una catástrofe metabólica final y total, puede haber un estado comatoso que aparece bruscamente o sigue a los accidentes agudos nerviosos o abdominales (Þ), muy semejante, clínicamente, al coma urémico o al diabético, con miosis, pulso blando y rápido y respiración de Kussmaul, pero de diagnóstico fácil por el aspecto del enfermo, salvo casos excepcionales, en que no hay melanodermia.

     F) Comas tiroideos:

     1. En el hipertiroidismo puede haber un coma final (Zondek), en casos agudos, con caquexia; generalmente a consecuencia de una pequeña infección. Los síntomas se caracterizan por una enorme astenia, con dificultad a deglución, que hace pensar en la miastenia y, al fin, coma. Es, según mi experiencia, accidente muy raro.

     2. Los mixedematosos insuficientemente tratados pueden presentar un estado hiperhípnico (Þ) que algunas veces se transforma en verdadero coma. Puede influir en éste la hipoglucemia. Es siempre fácil su diagnóstico. Generalmente lo provocan pequeñas infecciones. Es típica la piel seca y áspera y la hipotermia (no confundirlo con otros comas hipotérmicos) así como la bradicardia. En el mixedema secundario del coma hipofisario destacan la palidez alabastrina de la piel, la falta de vello en axilas y pubis y los otros signos del síndrome de Sheehan.

     G) Los tetánicos pueden, en los casos graves, caer en un estado del mal tetánico comatoso. En un caso visto por mí había hemorragia meníngea. También se describe un coma hipercalcémico, en el hiperparatiroidismo y en procesos osteolíticos por neoplasias, etc. Debe ser muy raro, aun en presencia de un «síndrome hipercalcémico».

     H) Coma acidósico. Las formas de acidosis grave (Þ) pueden producir o coincidir con un estado comatoso. Gran número de los comas metabólicos que acabo de citar son o debidos a la acidosis (urémica, diabética —cetósica o lactacidósica—, hepática, suprarrenal, etc.) o a la profunda alteración metabólica que la acidosis revela. No es probable que la acidosis, por sí sola, pueda originar el coma; pero sí que, unida a los otros trastornos metabólicos que siempre la acompañan, actúe sobre los centros nerviosos. Quizá la forma más pura del coma acidósico sea la que se presenta en algunos casos graves de vómitos cíclicos de los niños (Þ) llamados también «acetonémicos» (aunque la cetosis es el efecto y no la causa de los vómitos y por otra parte contribuyan a la cetosis dietas excesivamente grasas o con intervalos prolongados de ayuno). También acidósico —acidosis «respiratoria»— es el coma hipercápnico del que se habla enseguida.

     I) Coma en la hipoavitaminosis pelagrosa. Se han descrito casos de estupor profundo o coma en la pelagra o en enfermos sometidos a carencia del grupo vitamínico de la pelagra, pero sin síntomas de pelagra; y satisfactoriamente tratados por el ácido nicotínico.

     J) Coma hipofisario. En el síndrome de Sheehan o en otro panhipopituitarismo grave, puede ocurrir un coma mixto: mixedematoso, hipoglucémico y suprarrenal. Si no se conocía al enfermo ni hay familiares, el diagnóstico puede sospecharse por la hipotermia, palidez, falta de vello sexual, bradicardia, hipertensión, bradipnea superficial y confirmarse por la determinación de glucemia y especialmente de cortisol y T4 en sangre.

     K) Coma en la intoxicación acuosa. Por edema cerebral debido a la hiperhidratación general. Un caso concreto es el relacionado con la secreción inadecuada (excesiva) y ectópica de hormona antidiurética en neoplasias diversas.

     L) Coma diselectrolítico. En la hiponatremia dilucional de los síndromes edematosos de origen cardiaco, renal (nefrótico) o hepático (hepatopatías crónicas), puede ocurrir un coma semejante al de la intoxicación acuosa, por retención de sodio y aun superior de agua.

     En la hipernatremia del coma hiperosmolar diabético, ya citado, o de la terapéutica con manitol, aparecen convulsiones epileptiformes, hiperreflexia, espasticidad, letargia y por fin la pérdida de conocimiento. Es importante señalar que la sed precede a este cuadro y es un signo para vigilar la osmolaridad del plasma.

     M) Coma hipercápnico en la insuficiencia respiratoria global con hipoxemia y acidosis (PO2 y pH bajos PCO2 alto). Existe previamente cefalea y somnolencia, irritabilidad, desorientación temporoespacial, contracciones musculares y luego inconsciencia. La oxigenoterapia intempestiva o los medicamentos depresores del centro respiratorio pueden precipitar o agravar la hipercapnia y acidosis, aunque mejore la hipoxia en el primer caso. Con o sin gasometría, los antecedentes, la cianosis y la disnea, así como los signos físicos broncopulmonares o de hipoventilación neurógena o miopática permiten el diagnóstico.

Los estados acidósicos se manifiestan clínicamente por tres cuadros clínicos distintos que pueden presentarse solos o reunidos y ser pasajeros o terminar en el coma:

     Síndrome respiratorio. Es el más frecuente. Consiste en polipnea ligera o en una simple opresión respiratoria, que obligan a una inspiración profunda (signo del suspiro, (Þ); pero no hay que confundir este signo con la «disnea suspirosa» típicamente psicógena, por labilidad emocional o neurosis; en casos más graves, la respiración es decididamente ansiosa, profunda, de hambre de aire, según la forma clásica de la respiración de Kussmaul (Þ); finalmente, debe citarse en esta serie el hipo (Þ); si la acidosis es cetósica, hay olor típico del aliento (Þ).

     Síndrome nervioso. Consiste en cefalea (Þ), parestesias (Þ), astenia (se presenta en todas las formas), vértigo, excitación mental, que recuerda el primer grado del alcoholismo; insomnio o somnolencia, que puede ir seguida de coma (Þ); a veces, síndrome meníngeo (Þ), mioclonías (Þ), convulsiones (Þ).

      Síndrome digestivo. En otros enfermos, la acidosis se manifiesta por inapetencia súbita, vómitos, diarrea, meteorismo, paresia intestinal, quizá dolor agudo, con pulso pequeño e hipo: un cuadro, en suma, seudoperitoneal que recuerda al del abdomen agudo (Þ); el muguet (Þ) es un síntoma frecuente en estos casos.

     Cuando por estos síntomas se sospecha la existencia de una acidosis, se puede comprobar por los métodos de laboratorio. En las acidosis, la comprobación más sencilla es la investigación de la acidez titulable y del pH de la orina y si se sospecha la diabética la de la acetona y, eventualmente, de los ácidos diacético y oxibutírico en la orina o de la acetona en el aliento. Estos datos no son, naturalmente, utilizables en las acidosis no cetósicas, como las renales. En toda acidosis, el método comprobatorio más cierto es la determinación del pH en la sangre, pues nos da la concentración de los iones ácidos, en H; pero su determinación es muy delicada. La cifra normal del pH sanguíneo es entre 7,35 y 7,45. (Esta cifra corresponde, como he dicho, a una ligera alcalosis; la cifra estrictamente neutra correspondería a 6,73.) La alcalosis patológica empieza por encima de 7,50; la acidosis patológica por debajo de 7,30. Comúnmente se emplea en clínica la determinación de la reserva alcalina (Van Slyke), nombre impropio, pues, en realidad, lo que se mide por este método es el valor del CO2 total del plasma. Las cifras normales oscilan entre 55 y 65 por 100; por debajo de 55 empieza la acidosis patológica, que puede bajar hasta 15 o 10 o menos aún; por encima de 65, las cifras indican alcalosis patológica. Los resultados de esta determinación no son siempre de valor clínico inequívoco, pues un aumento de la reserva alcalina (por ejemplo, una cifra de 70 por 100) puede corresponder a un estado de acidosis si hay, por asfixia, una gran carga de ácido carbónico en el plasma. Pero en la práctica, en la que los datos de laboratorio se han de cotejar siempre con los clínicos, son despreciables estas causas de error y, de hecho, se considera el descenso de la reserva alcalina como la medida de la acidosis y su aumento como la medida de la alcalosis.

     Actualmente, además del pH en sangre arterial suele determinarse el pC02 en plasma, el bicarbonato en mEq/l, así como el bicarbonato estándar y el exceso de base. En ciertos casos —acidosis metabólica— interesa calcular el anión gap o vacío aniónico.

     El «anión gap» o hiato aniónico es la diferencia entre los cationes y los aniones no medidos usualmente en clínica —sulfatos, fosfatos, proteínas, y por otra parte Ca y Mg— y su valor normal es ±10 mEq/l. Se calcula indirectamente restando a la concentración de Na la de la suma del Cl y del C03H. Sirve para distinguir una acidosis hiperclorémica —que no altera el «anión gap»— de las otras, que lo aumentan: la cetoacidosis, la acidosis láctica, las tóxicas exógenas y la insuficiencia renal crónica glomerular. Por otra parte la magnitud del «anión gap» orienta sobre la causa de la acidosis: si es superior a 30 mEq/l, es siempre por cetoacidosis o láctica (cuando no se trata de enfermos renales).

     Diagnosticada la acidosis, puede corresponder a los estados siguientes:

     A) Acidosis metabólica: se debe a la acumulación de ácidos «fijos», no volátiles o a la pérdida de bases. La primera tiene su origen en la hiperproducción o administración excesiva de ácidos o en su retención renal. La pérdida anormal de bases puede ser por vía intestinal o renal. En cualquier caso, aparte de la clínica común o las acidosis, ya citada, el laboratorio comprobará el descenso del pH hemático y del pC02 y bicarbonato y el aumento de la AT de la orina (salvo en la nefropática). Los tipos etiológicos son variados:

     1. Acidosis diabética. En las fases graves de la diabetes aparece la acidosis en sus formas respiratoria o nerviosa, o menos veces, digestiva (Þ). En muchos casos termina en el coma (Þ). Es una acidosis cetósica, con gran eliminación de acetona, ácido diacético y ácido oxibutírico por la orina y descenso considerable de la reserva alcalina. Débese a la incapacidad del organismo diabético para metabolizar completamente los hidratos de carbono; la combustión de las grasas y albúminas se hace, en consecuencia, incompletamente, dando lugar a la formación de los cuerpos cetónicos, en cantidad que supera a la capacidad neutralizadora del organismo; esos cuerpos, cetónicos en exceso, invaden la sangre y se expelen por la orina y el aire espirado. Mucho menos frecuente es la acidosis láctica en la diabetes, pero puede presentarse también en el edema pulmonar, en los estados de shock, en el paro cardiaco, en las crisis epilépticas, en los esfuerzos violentos o sostenidos, en la intoxicación por monóxido de carbono, etc.

     2. Acidosis por hiperinsulinismo o por hipoglucogenia. La insulina metaboliza el azúcar hemático y tisular; si hay un exceso de insulina y un exceso, por tanto, de consumo de azúcar hemático y las reservas glucogénicas del organismo no son suficientes para compensar este exceso de consumo, la combustión de grasa y albúminas se hará imperfectamente, se producirá una acidosis por hipoglucogenia. Esto ocurre, en el hombre hiperinsulinizado, cuando existe esa pobreza en reservas glucogénicas, como en sujetos depauperados sometidos a las curas de engrasamiento por insulina; en los enfermos mentales sometidos a la insulinoterapia enérgica, incluso en diabéticos, en su período final, cuando las reservas de glucógeno de su hígado están agotadas y la hiperglucemia de la sangre se ha reducido por el tratamiento insulínico no acompañado de una alimentación suficientemente rica en hidratos de carbono. También puede ocurrir esta acidosis en casos de hipoglucemia espontánea (Þ). En realidad es una cetoacidosis de ayuno.

     3. Acidosis paroxística del niño (vómitos cíclicos acidósicos). Se debe esta acidosis, también, a una insuficiencia hepática, generalmente constitucional y pasajera, sobre la que actúan infecciones desencadenantes, a veces tan leves que pasan inadvertidas. En esta predisposición constitucional está en cierto modo, implicada la constitución infantil, y por eso es pasajera. Se supone que en estos hígados la reserva de glucógeno es pobre. Puede aparecer en niños afectos de la rara enfermedad glucogénica en la que el glucógeno es copioso pero inmovilizable (Þ). El síntoma predominante de estas acidosis es el vómito paroxístico (Þ). Puede haber sólo un empacho gástrico, subfebril, con escasos vómitos. A veces hay respiración profunda, hipo, obnubilación; casi siempre, astenia, con gran cetonuria; palidez, quizá muy marcada; hálito acetónico. El cuadro clínico, que puede ser muy alarmante, con manifestaciones nerviosas, incluso seudomeningíticas (Þ), precomatosas o comatosas, se desvanece, a veces súbitamente, sobre todo cuando se trata bien al enfermo, con suero glucosado; volviendo a repetir hasta que desaparece cuando la pubertad llega. Estos «vómitos acetonémicos» de la infancia no se atribuyen hoy a una verdadera insuficiencia hepática, sino a una alimentación mal dirigida, con exceso de grasas y escasez de carbohidratos.

     4. Acidosis gravídica:

      a) La patogenia de los vómitos gravídicos (Þ) es muy compleja; pero uno de sus elementos, probablemente fundamental, es la acidosis por escasez de glucógeno hepático; por tanto, con cetonuria. Acaece, sobre todo, en mujeres con debilidad constitucional del hígado o que han padecido anteriormente enfermedades hepáticas. Ciertas medicaciones, los anestésicos, etc., pueden precipitarle. Sus principales manifestaciones son los vómitos, que, a su vez, aumentan la acidosis; puede contribuir también a otras de las manifestaciones del estado gestósico: cefalea, mareos, astenia, opresión torácica, etc. No debe confundirse con la acidosis de la diabetes que puede aparecer en el embarazo (Þ).

      b) Una variedad de este tipo de acidosis es la leve acetonuria premenstrual que se observa en algunas mujeres en los días que preceden al período o en estos días mismos, probablemente por el influjo de circunstancias metabólicas semejantes, aunque frustradas, a las de la gravidez. Es posible que esta leve acidosis sea responsable de algunos de los fenómenos del síndrome de la tensión premenstrual (Þ).

     5. Acidosis en las infecciones. En ciertas infecciones largas, sobre todo en niños y jóvenes, se produce una acidosis, probablemente por la hipoalimentación con disminución del glucógeno hepático, la deshidratación, el aumento del metabolismo albuminoideo y quizá las lesiones renales. Esta acidosis cetónica se manifiesta por vómitos, astenia, hipo, síndrome abdominal o respiratorio, etc. En los tifoideos antiguamente tratados por dieta rigurosa es posible que algunos síndromes abdominales (meteorismo, hipo, etc.) que se atribuían a accidentes peritoníticos fueran simples accesos acidósicos (Annes Dias); el diagnóstico de estos accidentes (Þ). En las sepsis, especialmente por Gram-negativos, y en general en las hiperpirexias.

     6. Acidosis en las intervenciones quirúrgicas. Antiguamente, la acción de los anestésicos generales empobrecía, a veces, el hígado en glucógeno y con accidentes acidósicos, que solían empezar hacia las cuarenta y ocho horas postoperatorias, con opresión, inquietud, lengua seca y otros signos de deshidratación; y otras veces con los síntomas de tipo digestivo, cuyos vómitos y timpanización abdominal e hipo podían inducir al error de supone una complicación abdominal aguda (Þ). Estos accidentes ya no tienen realidad.

     7. Acidosis de la deshidratación enteral con pérdida de bases. Casi todos los estados de deshidratación que observamos en clínica (Þ) se acompañan, más o menos, de acidosis. Ocurre esto principalmente en los niños con diarreas copiosas. El mecanismo es muy complejo: pérdida de bases (principalmente de Na) por la diarrea, hipoglucemia por el ayuno, etc. Los vómitos que presentan estos niños suelen ser pobres en ácido clorhídrico y, por tanto, no suponen la pérdida de valencias ácidas de los vómitos de la estenosis pilórica o de la obstrucción intestinal alta, que predispone a la alcalosis (Þ); no obstante alguna vez se ven casos de niños con deshidratación y vómitos ácidos y con alcalosis; aunque, por lo común, transitoria, dejando lugar pronto a la acidosis. En el adulto es muy notable la acidosis que se produce, por este mismo mecanismo, en el cólera y en los vómitos copiosos de los tabéticos (Þ). También en las fístulas biliares, pancreáticas o intestinales, con pérdidas notables de bicarbonato. Igualmente en la ureterosigmoidostomía.

     8. Acidosis de la insuficiencia suprarrenal. Una parte de los accidentes terminales en la insuficiencia suprarrenal se deben a la acidosis (Marañón y Morros). Afectan los tres tipos clínicos: respiratorio, nervioso y digestivo. Se debe a la pérdida de bases (Na), a la deshidratación, al aumento de ácido láctico, a la hipoglucogenia y, en las fases finales, a la perturbación de la función renal (Jiménez Díaz).

     9. Acidosis en el hipertiroidismo. Es más frecuente de lo que afirman algunos autores; pero influye muy limitadamente en el cuadro clínico. Puede producir, no obstante, angustia respiratoria, hipo, dolores abdominales (Þ); en casos graves conduce al coma (coma basedorwiano: Zondek). Es también expresión de hipoglucogenia hepática.

     10. Acidosis en la insuficiencia hepática. Los estados de debilidad congénita del hígado (Þ) y las distintas enfermedades hepáticas predisponen a la acidosis, por la pobreza del glucógeno en la célula hepática; y la predisposición se convierte en acidosis efectiva, cuando se suman otras causas acidógenas, como infecciones o intoxicaciones. Puede esta acidosis continuarse con el coma hepático que pone fin a estos procesos.

     11. Acidosis del ayuno y de la dieta escasa en hidratos de carbono. En el ayuno completo (excepcionalmente observado en clínica) y en los casos (mucho más frecuentes) de individuos sometidos a una dieta prolongadamente pobre en hidratos de carbono, como ocurre en muchas mujeres sometidas a regímenes obstinados para adelgazar, en infecciones largas, en casos de hemorragias del tubo digestivo, etc., puede producirse una hipoglucogenia con cetonuria y, a veces, síntomas clínicos de acidosis: ansiedad, cefalea, hipo, astenia, etc. Algunas de las manifestaciones que se atribuyen a «debilidad», quizá, son acidósicas; pero, en general, la acidosis sólo se manifiesta clínicamente cuando se suma a ella una nueva causa acidógena; por ejemplo, en las mujeres hipoalimentadas, al estar embarazadas, al sufrir una infección, etc. La sensibilidad de los organismos a la acidosis por hipoalimentación varía mucho de unos casos a otros, relacionándose, probablemente, con la constitución hepática. En algunos casos se emplea, adrede, esta dieta cetogénica con fin terapéutico: tetania, epilepsia, fosfaturia, pielitis crónica, etc.

     12. Acidosis por hipoxia tisular. Comprende las acidosis circulatorias —insuficiencia cardiaca aguda, en el infarto, en el shock— y en las crisis convulsivas reiteradas. Se trata de una acumulación de ácido láctico.

     13. Acidosis renal. Se debe a la retención de ácidos endógenos, del metabolismo general. En las fases avanzadas de las nefritis crónicas, esclerosis renales, tuberculosis renal, riñón poliquístico, calculosis grave, etc., se produce una acidosis de intensidad generalmente proporcionada a la azoemia. Es interesante, ante todo, por su gran valor pronóstico, que debe cortejarse con el de la azoemia y con el de los mismos síntomas clínicos. En las glomerulonefritis agudas, este valor pronostico es menos. En las nefrosis puras no suele haber acidosis. El mecanismo de la acidosis renal es la pérdida de la aptitud habitual del parénquima renal para eliminar los ácidos. No hay, pues, en la sangre aumento de cuerpos cetónicos ni cetonuria, como en las acidosis cetósicas. Los iones ácidos que se acumulan en la sangre, por virtud del defecto renal, son el fósforo inorgánico y el azufre inorgánico; hay, además, una reducción del calcio, particularmente intensa en los organismos jóvenes, la cual interviene en la génesis de las lesiones óseas —principalmente infantilismo y seudorraquitismo— de los niños con nefritis graves (Þ). Las manifestaciones principales de origen acidósico en las nefropatías son la respiración de Kussmaul, el muguet y el hipo; quizá también algunos trastornos digestivos y nerviosos.

     Además de esta acidosis renal de origen glomerular existe otra de origen tubular. Una forma de este tipo es la acidosis hiperclorémica en la que se pierden bicarbonatos por la orina y se retienen cloruros; aparece en la necrosis tubular aguda y en ciertas nefritis intersticiales. Otra forma es la acidosis hipokalémica de Lightwood-Albright, con pérdida excesiva de potasio en lugar de hidrogeniones; suele presentarse en pielonefritis avanzadas. También existe una acidosis tubular renal primaria, congénita, por defecto del transporte activo de iones H.

     14. Acidosis tóxica o yatrógena. La administración oral o parental de ácidos puede provocarla: exceso de cloruro amónico, acetilsalicílico o salicilatos, alcohol metílico —que se convierte en ácido fórmico—, etilenglicol, resinas de intercambio catiónico, paraldehído, metionina, clorhidrato de arginina, sangre conservada, etc.

     B) Acidosis respiratoria o gaseosa. Se llaman así las producidas por acúmulo excesivo de CO2 en la sangre, siempre que la ventilación pulmonar es insuficiente. Desde luego, no hay cetonuria. En la sangre es típico el aumento del índice: cloro plasmático/cloro globular. La acidosis gaseosa provoca una hiperventilación refleja, con polipnea, que suele ser el único síntoma de este estado, en verdad de mucho mayor interés biológico que clínico. La acidosis gaseosa se presenta en los casos siguientes:

     1. Enfermedades respiratorias que producen anoxia e hipercapnia (insuficiencia respiratoria global), no así en las que la anoxia se acompaña de normo o hipocapnia): (Þ) La oxigenoterapia excesiva, ininterrumpida, puede agravar la acidosis.

     2. Enfermedades circulatorias que producen anoxia: (Þ).

     3. Intoxicaciones por drogas que disminuyen la excitabilidad de los centros respiratorios bulbares: (Þ).

    4. En el sueño hay acidosis gaseosa fisiológica, que, en algunos individuos, se acentúa mucho: (Þ).

     5. En la intoxicación por el óxido de carbono parte de los síntomas se deben a la acidosis: (Þ). En realidad existe al principio una alcalosis respiratoria y en las fases avanzadas una acidosis metabólica por hipoxia tisular. Se incluye aquí por ser inhalatoria —gaseosa— la vía de penetración.

Origen de las plaquetas.  Las plaquetas o trombocitos proceden de los elementos de la médula ósea, llamados megacariocitos. Son estos megacariocitos grandes células de voluminoso núcleo y abundante protoplasma, con fuertes y largos seudópodos, que se desmenuzarían constituyendo las plaquetas.

     Las plaquetas asumen un importante papel en la coagulación de la sangre; normalmente forman una especie de defensa parietal cerca de la pared de los vasos; cuando éstos se alteran, o se inflaman, o se traumatizan, las plaquetas se aglutinan al nivel de la lesión, formando un trombo, primero sólo plaquetario y luego en unión de la fibrina del plasma y de los elementos sanguíneos que quedan englobados en dicho trombo, en cuyo seno las plaquetas se destruyen y liberan una serie de factores: ADP, serotonina, factor plaquetario 3, una prostaglandina —el tromboxano A2— que es el agente agregante plaquetario más potente y tiene acción vasoconstrictora y la trombostenina que interviene en la retracción del coagulo, entre otros. El FP3 contribuye a la conversión de la protrombina en trombina en la «vía intrínseca». En realidad, más que sobre la coagulación, actúan sobre el tiempo de sangría; éste disminuye o aumenta, según que sean escasas o abundantes las plaquetas.

     El número normal de plaquetas oscila entre 200.000 y 300.000, con variaciones individuales bastante amplias.

Anemias gravídicas y postgravídicas:

      1. No son raras estas anemias que acaecen durante el embarazo, ligadas, sin duda, a él, ya que suelen curarse espontáneamente después del parto. Se deben a un mecanismo múltiple: desplazamiento de hierro del organismo materno hacia el feto; frecuente hipoclorhidria; alimentación incorrecta; quizá trastornos hepáticos y endocrinos, factores tóxicos si hay gestosis. Suele tratarse de anemias simples, hipocrómicas, a veces de intensidad grande, con fórmula leucocitaria normal, y quizá sin molestias apenas por parte de la paciente. Solían incluirse entre las «esenciales hipocromas».

     2. Más raramente son hipercrómicas con macrocitosis, ricas en megaloblastos, con el cuadro pernicioso completo, que ocasiona con frecuencia la muerte del feto (pero si éste sobrevive, nace con estado sanguíneo normal). Las hay que responden bien a la B12, pero otras sólo al hierro, a pesar de ser megaloblásticas (Rohr).

     3. Menos frecuentemente aún, la anemia gravídica presenta el cuadro de las anemias aplásticas (Þ).

     4. Se ha descrito una falsa anemia gravídica, por la dilución mayor del plasma que con frecuencia ocurre en el embarazo. Se trata de una hipervolemia y se caracteriza por la normocromía.

     5. Otras veces, la anemia, generalmente hipocrómica, empieza después del parto, desarrollándose durante la lactancia. No son raras las mujeres, sobre todo jóvenes y asténicas, que se hacen intensamente anémicas durante la lactancia; estas anemias no afectan profundamente a la aptitud lactante; no es raro que se acompañen de síntomas ligeros de hipertiroidismo. A veces hay también insuficiencia pancreática con diarrea grasienta (Þ).

Ictericias del recién nacido.  Merecen una mención aparte, ya que el recién nacido puede icterizarse por diferentes causas. Es impropio hablar de una ictericia del recién nacido, pues son varias:

     A) Ictericia leve o catarral. Afecta a un gran número de niños, a partir del segundo al tercer día, y suele durar una semana, sin decoloración de heces, sin orina pigmentada y sin síntomas generales. Se trata, pues, de una ictericia acolúrica, que tal vez tenga un origen hemolítico (destrucción de hematíes al transformarse la circulación fetal en independiente).

    B) Ictericia por hepatitis heredosifilítica. Ya citada (Þ).

    C) Ictericia grave del recién nacido. Esta ictericia aparece a las veinticuatro o cuarenta y ocho horas del parto; en los casos más graves, el feto nace ictérico. Suele ser hemorrágica (Winkel) y gravísima. Afecta a varios hijos —respetando muchas veces al primero— y puede acompañarse de signos de diátesis hemorrágica y de distintas anomalías congénitas (labio leporino, espina bífida, riñón poliquístico, etc.). Hoy se considera como debida a la isoinmunización de la madre por el factor sanguíneo Rh, que produce la eritroblastosis del feto con sus tres consecuencias: hidropesía fetal; intensa anemia hemolítica, e ictericia grave. Siempre que se producen fetos ictéricos repetidos, después de un hijo normal, debe pensarse en este origen. Los elementos del diagnóstico son: madre muy abultada, prematuridad reiterada de los partos y frecuencia de accidentes gestósicos, datos todos que pueden faltar; y los serológicos, a saber, en el 92 por 100 de los casos, Rh negativo en la madre y Rh positivo en el padre y en el feto. Pero este problema serológico está aún en fase de estudio, y se sabe ya que la eritroblastosis del feto y sus consecuencias aparecen también, aunque con menos frecuencia, con madre Rh positivo, porque la isoinmunización materna puede producirse por otros antígenos, y no sólo de los habituales. Además, con los datos serológicos típicos (madre Rh negativo y feto Rh positivo) sólo aparecen síntomas patológicos en un 25 por 100 de los casos. Es curiosa la frecuencia de una intensísima eliminación de gonadotrofinas en las madres de fetos eritroblastósicos; por lo que se ha supuesto que la hipófisis pueda intervenir en la génesis del trastorno serológico. Estos fetos eritroblastósicos pueden, además de los tres síndromes típicos —hidropesía, anemia, ictericia—, presentar, simplemente, debilidad congénita o anomalías congénitas múltiples. Sobre la eritroblastosis, (Þ). El diagnóstico se hace con la prueba de Coombs directa, que detecta los anticuerpos fijados en los eritrocitos fetales; o indirecta, es decir, en el plasma, para reconocer los anticuerpos libres. Complicaciones cerebrales: «Kernikterus».

     El mecanismo de actuación de los factores hemáticos del grupo Rh, no es éste el lugar de explicarlo. Los hechos conocidos están en constante revisión. Se sabe que el 85 por 100 de los individuos de raza blanca tienen hematíes aglutinables por el suero anti-Rh (Rh +). Si una madre de este grupo Rh + engendra un hijo con una mujer Rh –, el feto heredará del padre su Rh +, y este feto Rh + engendrará en la madre aglutininas anti-Rh, que pasan al feto y hemolizan sus hematíes, dando lugar a la reacción eritroblástica y a los accidentes clínicos descritos. Ya he dicho que los análisis no siempre comprueban este esquema de Levine, y que hay, sin duda, otros factores, quizá muchos, además del citado Rh, capaces de producir la isoinmunización, por ejemplo, otros grupos sanguíneos muy habituales, como el AB. Y aun es posible que otros factores cromosomales o endocrinos, distintos de las aglutininas antigénicas anormales, puedan crear los síndromes que hoy, quizá prematuramente, se identifican con la eritroblastosis.

     D) Ictericia por flebitis de la vena umbilical. Fácil de diagnosticar, pues se presenta cuando hay infección del ombligo, y se acompaña, generalmente, de septicemia con fiebre alta e irregular y estado general muy grave.

     E) Ictericia por obstrucción calculosa. Rarísima en el niño.

     F) Ictericia por estenosis congénita del colédoco. Aparece en el recién nacido, o después de las primeras horas o al cabo de unos días del nacimiento. Al principio da la impresión de la ictericia llamada fisiológica del recién nacido, o de una ictericia infecciosa; pero la persistencia de la ictericia y la gravedad, mortal antes de las tres semanas si hay hemorragias, y antes de los seis meses si no las hay, elimina aquellos diagnósticos. Es indiagnosticable en vida.

    G) Atresia biliar extrahepática, que determina una colectasis neonatal completa con hepatomegalia y acolia. A veces puede repararse quirúrgicamente: si el hepático común es permeable.

Hematopoyesis.  La sangre se engendra en el tejido mesodérmico, en cuanto éste aparece en el embrión. Hacia el tercer mes de la vida intrauterina, el órgano fundamental encargado de formar los elementos sanguíneos tanto los rojos como los blancos, es el hígado. A partir del cuarto al quinto mes, empiezan a funcionar los que serán órganos hematopoyéticos, en la vida extrauterina: médula ósea y bazo principalmente. Hacia el octavo mes, el hígado ha sido ya sustituido por la médula ósea y el bazo, que producen los hematíes y los leucocitos granulosos, polinucleares; y, a la vez, en la médula maduran los linfocitos B y en el timo los linfocitos T. Después del nacimiento queda definitivamente establecida la fuente de las células hemáticas: los hematíes y los polinucleares granulosos, así como las plaquetas, se formarán en la médula ósea; los linfocitos, en los ganglios linfáticos (y en otros tejidos linfoideos: amígdalas, folículos linfáticos del intestino) y en el bazo; éste, en condiciones patológicas, y sobre todo en el niño, puede asumir, aun después del nacimiento, una actividad hematopoyética parecida a la de la época fetal; en cuanto a los monocitos, se sabe hoy que tienen también un origen medular, a partir del promielocito y constituyen otra estirpe: el sistema mononuclear fagocítico, primero se forma el monoblasto, le sigue el promonocito y por fin el monocito. De estos últimos derivan los histiocitos y macrófagos que forman parte de aquel sistema, en los tejidos. Los glóbulos rojos (hematíes, eritrocitos) derivan, pues, de la médula ósea en la vida extrauterina. Se originan en elementos inmaduros —hemohistioblastos, hemocitoblastos— que serían también las células madres, universales, de los elementos leucocitarios todos, y de las plaquetas. El hemocitoblasto, cuando engendra la serie roja, evoluciona, transformándose en la célula primitiva de la serie, proeritroblasto, nucleada y de protoplasma basófilo; la cual, en los cambios sucesivos, eliminará su núcleo y trocará su protoplasma basófilo en acidófilo, al sobrecargarse de hemoglobina; hasta formar el hematíe maduro, anucleado y acidófilo. Todas las formas nucleadas o con protoplasma no francamente acidófilo se consideran, pues, como elementos inmaduros. Estos elementos inmaduros, eritroblastos, se encuentran normalmente en la médula ósea; en la sangre sólo aparecen en estado patológico. La evolución desde el hemocitoblasto al eritrocito normal o hematíe se hace según dos tipos: uno de tamaño normal (serie normoeritroblástica-normoeritrocítica o normocítica) y otro de tamaño excesivo (serie megaloeritroblástica-megaloeritrocítica o macrocítica).

La serie normoblástica pasa por las siguientes fases celulares: hemocitoblasto; proeritroblasto; eritroblasto basófilo (célula nucleada con protoplasma muy basófilo); eritroblasto policromatófilo (célula nucleada con protoplasma violado, entre basófilo y acidósico); eritroblasto ortocromático (célula nucleada ya ácida, cargada de hemoglobina; el núcleo puede estar inicialmente fragmentado, en vías de dispersión); eritrocitos o hematíes maduros (célula anucleada y acidósica). La serie megaloblástica es sólo normal hasta el cuarto mes de la vida intrauterina; después desaparece, y en la médula ósea del adulto normal no se encuentran sus células, apareciendo sólo en casos patológicos, en la médula y en la sangre (principalmente en la anemia perniciosa); sus fases sucesivas son: el premegaloblasto; el megaloblasto basófilo (correspondiente al eritroblasto basófilo), que se carga de hemoglobina y se hace, primero, policromatófilo, y perdiendo después el núcleo, a veces incompletamente, hasta hacerse macrocito o megalocito, es decir, hematíe de gran tamaño.

     En la serie normoblástica de la médula ósea pueden aparecer unos eritroblastos cargados de gránulos de hierro, visibles al teñirlos con azul Berlín: son los «sideroblastos» característicos de las anemias sideroacrésticas.

La hipófisis ha sido llamada la ‘glándula maestra’. Está glándula es una estructura rela­tivamente pequeña y redonda que tiene alre­dedor de 13 milímetros de diámetro y pesa alre­dedor de 0,5 gramo. Se encuentra en la silla tur­ca del hueso esfenoidal y está unida al hipotálamo del encéfalo por una estructura pediculada.

La hipófisis está dividida estructural y funcionalmente en lóbulos anterior y posterior, conectados ambos al hipotálamo. El lóbulo an­terior contiene muchas células epiteliales glan­dulares y forma la parte glandular de la hipófi­sis; un sistema de vasos sanguíneos une el ló­bulo anterior con el hipotálamo. El lóbulo pos­terior contiene neuronas que forman la parte neural de la hipófisis.

El lóbulo anterior de la hipófisis se llama también adenohipófisis. Libera hormonas que regulan una amplia gama de actividades cor­porales, desde el crecimiento hasta la repro­ducción. La liberación de estas hormonas es estimulada e inhibida por secreciones químicas que proceden del hipotálamo. 

Las células glandulares mismas se denomi­nan acidófilas, basófilas y cromófobas, depen­diendo de la manera como el citoplasma reac­ciona a los colorantes de laboratorio. Las acidófilas, secretan dos hormonas: la del cre­cimiento, que controla el crecimiento corpo­ral, y la prolactina, que inicia la secreción lác­tea en las glándulas mamarias. Las células basófilas liberan las otras cuatro hormonas; son: la hormona tiroestimulante, la cual con­trola la glándula tiroides; la hormona adreno- corticotrópica, que regula las glándulas, supra­rrenales; la hormona folículoestimulante, que favorece la producción del óvulo y del esper­matozoide en los órganos reproductores; y la hormona luteinizante, que estimula la forma­ción del cuerpo amarillo.

Con excepción de la hormona del creci­miento, todas sus Secreciones se conocen como hormonas tróficas, lo que significa que sus órganos “blancos” son otras glándulas endocrinas. La prolactina, hormona folículoes­timulante, y la hormona luteinizante se llaman también hormonas gonadotrópicas porque re­gulan la función de las gónadas. La hormona del crecimiento, conocida también como hor­mona somatotrófica (soma significa cuerpo, mientras trofos significa nutrición), hace que las células crezcan y se multipliquen, aumen­tando la velocidad a la cual los aminoácidos entran a la célula y se transforman en proteí­nas. Además, interviene en procesos liberado­res de energía, por lo cual podemos decir que la hormona del crecimiento promueve el cata­bolismo de las grasas. La hormona del creci­miento acelera asimismo la velocidad con que el glucógeno almacenado en el hígado es con­vertido en glucosa y liberado en la sangre. Otra hormona de la hipófisis es la llamada tireotrópica. Su función es estimular la síntesis y la secreción de las hormonas producidas por la glándula tiroides.

La adrenocorticotrópica tiene una doble función: controla la producción y la secreción de las hormonas de la corteza suprarrenal. En la mujer, la hormona folículo estimulante actúa en los ovarios donde estimula el desarrollo del óvulo cada mes, también estimula las células de los ovarios para secretar estrógenos u hor­monas sexuales femeninas. En el hombre, esti­mula los testículos para producir esperma y para secretar testosterona u hormona sexual mas­culina.

La hormona Iuteinizante o luteotrófica en la mujer y la hormona estimulante de las células intersticiales en el hom­bre desempeñan un papel en el desarrollo del óvulo. Esti­mulan el ovario para liberar el huevo desarrollado y prepa­ran el útero para la implantación del huevo fertilizado. Ade­más, estimulan la producción de progesterona y preparan las glándulas mamarias para la secreción láctea. En el hom­bre, estimulan el desarrollo de las células intersticiales de los testículos y la secreción de testosterona. La prolactina u hormona lactogénica inicia la secreción láctea en las glán­dulas mamarias. En un sentido estricto, el lóbulo posterior o neurohipófisis no es una glándula endocrina por cuanto no sintetiza hormonas. El hipotálamo produce dos hormo­nas: la ocitocina y la vasopresina.

ROSUVASTATINA Acción terapéutica.

Hipocolesterolemiante.

ROSUVASTATINA Propiedades.

Pertenece a la familia de las estatinas (lovastatín, simvastatín, pravastatín, atorvastatina, etc.) y como ellas actúa como un inhibidor competitivo y selectivo de la enzima HMG-CoA reductasa que cataliza la conversión de la coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril en mevalonato, un precursor del colesterol. Los triglicéridos (TG) y el colesterol en el hígado se incorporan a la apolipoproteína B (ApoB) para formar la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), la cual se libera al torrente sanguíneo y se distribuye a los tejidos periféricos. A su vez, la lipoproteína de baja densidad (LDL) rica en colesterol se forma a partir de la VLDL y es depurada principalmente en hígado a través de su receptor de alta afinidad. La rosuvastatina aumenta el número de receptores hepáticos de LDL, produciendo un aumento de la captación y del catabolismo de LDL e inhibe la síntesis hepática de VLDL, reduciendo el número total de partículas de VLDL y LDL.Además, aumenta la cantidad de lipoproteína de alta densidad (HDL), la cual contiene ApoA-I, y dicha fracción está involucrada, entre otras cosas, en el transporte de colesterol desde los tejidos de regreso al hígado (transporte inverso de colesterol). Estudios clínicos han demostrado que reduce la LDL-C elevada, ApoB, no HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG colesterol y TG totales y aumenta la HDL-C y la ApoA-I. Además, disminuye los índices LDL-C/HDL-C, C-total /HDL-C, no HDL-C/HDL-C y ApoB/ApoA-I. Rosuvastatina se absorbe por vía digestiva y presenta una biodisponibilidad del 20% debido al efecto de primer paso en el hígado, sitio primario de la síntesis del colesterol y depuración de LDL-C. Alcanza su máxima concentración plasmática luego de las 5 h de su administración y se acumula mínimamente con la administración repetida. Rosuvastatina se une aproximadamente 90% a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. El compuesto sin modificaciones representa más del 90% de la actividad inhibidora de la HMG CoA reductasa circulante.Sufre un metabolismo limitado (aproximadamente 10%), transformándose principalmente en la forma N-desmetilada. Su eliminación sin modificar se realiza en un 90% por heces y el resto es excretado en la orina.

ROSUVASTATINA Indicaciones.

Hipercolesterolemia primaria, dislipidemia mixta e hipertrigliceridemia aislada, incluyendo Fredrickson tipo IIa, IIb y IV; e hipercolesterolemia familiar heterocigótica), como un coadyuvante cuando sea inadecuada la respuesta a la dieta y el ejercicio. Hipercolesterolemia familiar homocigótica, ya sea solo o como coadyuvante en la dieta y otros tratamientos para reducción de lípidos, tal como aféresis de LDL.

ROSUVASTATINA Dosificación.

Dosis usual: vía oral, 10-40mg por vía una vez al día, en cualquier hora del día, con o sin alimentos. La dosificación debe individualizarse de acuerdo con la patología y la respuesta del paciente. La mayoría se controla con la dosis inicial; sin embargo, si es necesario, puede hacerse ajuste de la dosis después de 2 semanas. Hipercolesterolemia primaria (incluyendo hipercolesterolemia familiar heterocigótica), dislipidemia mixta e hipertrigliceridemia aislada: dosis inicial recomendada, 10mg una vez al día. Hipercolesterolemia severa (incluyendo hipercolesterolemia familiar heterocigótica): dosis inicial recomendada, 20mg una vez al día. Hipercolesterolemia familiar homocigótica:dosis inicial recomendada, 20mg una vez al día. Pacientes con insuficiencia renal severa, la dosis no debe exceder de 10mg al día.

ROSUVASTATINA Reacciones adversas.

Las principales son: cefalea, mialgia, astenia, estreñimiento, mareo, náusea, dolor abdominal. Menos frecuentemente se observa miopatía. Al igual que con otros inhibidores de la HMG CoA reductasa, la incidencia de reacciones medicamentosas adversas tiende a aumentar con dosis mayores. Los datos preclínicos no revelan riesgos especiales para humanos basados en estudios de toxicidad con dosis repetidas, toxicidad genética, potencial carcinogénico y embriotóxico.

ROSUVASTATINA Precauciones y advertencias.

Se recomienda administrar con precaución en pacientes que consuman cantidades excesivas de alcohol y/o que tengan una historia de enfermedad hepática. Al igual que otros inhibidores de HMG-CoA, puede producir molestias en el musculoesquelético, como mialgia no complicada y miopatía. Por ello, se aconseja determinar los niveles de creatin-quinasa (CK) en aquellos pacientes que desarrollen cualquier signo o síntoma sugerente de miopatía y discontinuar su administración si los niveles de CK son considerablemente elevados (> 10xULN) o si se diagnostica o sospecha miopatía. Se recomienda administrar con precaución rosuvastatina junto con ciclosporina y derivados de ácido fíbrico, incluyendo gemfibrozil, ácido nicotínico, antimicóticos azoles y antibióticos macrólidos ya que se ha observado mayor incidencia de miositis y miopatía en pacientes que han recibido concomitantemente dichas drogas con otros inhibidores de HMG-CoA reductasa.Se aconseja suspender temporalmente su administración en pacientes con miopatía o con predisposición a desarrollar insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis, tales como sepsis, hipotensión, cirugía mayor, traumatismos, trastornos metabólicos graves, alteraciones endocrinas y electrolíticas o convulsiones no controladas. No administrar a mujeres durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres con potencial de concebir deben utilizar medidas anticonceptivas adecuadas.

ROSUVASTATINA Interacciones.

Su coadministración con warfarina puede ocasionar un aumento en International Normalized Ranges (INR) referido a los tiempos de coagulación, en comparación con warfarina sola. En pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K se recomienda el monitoreo de INR, tanto al inicio como al término de la terapia con rosuvastatina o después de un ajuste de la dosis. Su coadministración con ciclosporina aumenta considerablemente la concentración plasmática de rosuvastatina. No se recomienda la administración conjunta de estas drogas. El uso concomitante con gemfibrozil aumenta la concentración plasmática máxima y el ABC (0-t) de rosuvastatina, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento con una dosis inicial de 10mg por día y no exceder de 20mg diarios. La administración simultánea con una suspensión antiácida que contiene hidróxido de aluminio y de magnesio produce una disminución de aproximadamente 50% en la concentración plasmática de rosuvastatina. Este efecto se reduce cuando el antiácido se administra 2 horas después del hipolipemiante.Estudios in vitro e in vivo indican que la rosuvastatina no tiene interacciones del citocromo P450 clínicamente significativas. No hubo interacciones clínicamente significativas con anticonceptivos orales, digoxina o fenofibrato, drogas antihipertensivas, antidiabéticos y terapia de reemplazo hormonal.

ROSUVASTATINA Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la droga, enfermedad hepática activa, embarazo, lactancia y en mujeres con potencial de concebir que no utilicen medidas anticonceptivas adecuadas.

ROSUVASTATINA Sobredosificación.

No hay un tratamiento específico. Debe tratarse al paciente de manera sintomática e instituir medidas generales de apoyo según se requiera.

RITODRINA Acción terapéutica.

Inhibidor de la contractilidad uterina.

RITODRINA Propiedades.

Es un agonista de los receptores beta ₂ adrenérgicos, que inhibe la contractilidad del músculo liso uterino. En la amenaza de parto pretérmino disminuye el tono y la motilidad exagerada de la dinámica uterina.

RITODRINA Indicaciones.

En la amenaza de parto pretérmino, la administración intravenosa permite controlar el episodio agudo y la administración oral puede impedir la recaída. Prevención de las contracciones uterinas en caso de intervención quirúrgica en el embarazo. Hipermotilidad uterina.

RITODRINA Dosificación.

Comenzar con la infusión IV (inicial: 0,1mg/min, que pueden incrementarse hasta 0,35mg/min de ser necesario) y pasar a la administración oral treinta minutos después de interrumpida la infusión IV (10mg vía oral cada dos horas el primer día, luego 10 a 20mg cada 4 o 6 horas).

RITODRINA Reacciones adversas.

Administración IV: alteraciones en el ritmo cardíaco, tanto fetal como materno, y en la presión sanguínea materna (80%-100% de las pacientes). Elevación pasajera de la glucosa e insulina, que retornan a la normalidad tras 48 a 72 horas de infusión. Reducción transitoria del potasio sérico. Palpitaciones (10%-50%), temblores, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, eritema (10%-15%). Nerviosidad, ansiedad, malestar. El neonato puede presentar hipoglucemia e íleo. Administración oral: menos de 50% de las pacientes presentan alteraciones del ritmo cardíaco y la presión arterial. También palpitaciones (10%-15%) y temblores.

RITODRINA Precauciones y advertencias.

Antes de administrar ritodrina debe verificarse la existencia de enfermedad cardíaca materna oculta y realizarse un monitoreo de parámetros sanguíneos en pacientes diabéticos o que reciben diuréticos eliminadores de potasio, debido a que la ritodrina aumenta la glucosa y la insulina, y disminuye el potasio plasmático.

RITODRINA Interacciones.

Corticosteroides: el uso simultáneo puede llevar a edema pulmonar. Los efectos cardiovasculares de la ritodrina pueden verse potenciados por la administración simultánea de sulfato de magnesio, diazóxido, meperidina y anestésicos generales potentes. La hipertensión sistémica puede exacerbarse con el uso de parasimpaticolíticos (atropina). Los bloqueantes betaadrenérgicos inhiben la acción de la ritodrina.

RITODRINA Contraindicaciones.

Antes de la semana 20 del embarazo. Hemorragia preparto. Eclampsia y preeclampsia severa. Muerte fetal intrauterina. Corioamnionitis. Enfermedad cardíaca materna. Hipertiroidismo materno. Diabetes mellitus descompensada y otras condiciones maternas que puedan ser afectadas por las propiedades simpaticomiméticas de la ritodrina (hipovolemia, arritmias cardíacas asociadas con taquicardia o intoxicación digitálica, feocromocitoma, asma bronquial ya tratada con betamiméticos o esteroides). Hipersensibilidad a la ritodrina.

RITODRINA Sobredosificación.

Se observan síntomas de hiperestimulación betaadrenérgica. Taquicardia (materna y fetal), palpitación, arritmias cardíacas, hipotensión, disnea, nerviosismo, temblores, náuseas y vómitos. Tratamiento: lavado gástrico (vía oral) y administración de carbón activado. Antídoto: antagonista betaadrenérgico. La ritodrina es eliminable por diálisis.

RETINOICO ÁCIDO Sinónimos.

Vitamina A ácida. Tretinoína.

RETINOICO ÁCIDO Acción terapéutica.

Antineoplásico.

RETINOICO ÁCIDO Propiedades.

El ácido retinoico no es un agente citolítico, induce citodiferenciación y disminuye la proliferación de las células leucémicas. Sin embargo, su mecanismo de acción preciso no ha sido establecido. El tratamiento produce una maduración de los promielocitos derivados de clones leucémicos, seguida de una repoblación de la médula ósea y sangre periférica con células hematopoyéticas normales. El ácido retinoico no está indicado en los pacientes con deficiencias en el marcador genético característico de la leucemia promielocítica aguda, denominado t; en estos casos deberá instaurarse otro tipo de tratamiento. Sólo es utilizado en pacientes que fueron refractarios a los derivados antraciclínicos o en aquellos en los que dicha terapéutica está contraindicada. El ácido retinoico presenta una buena absorción luego de su administración por vía oral. Presenta una alta unión a proteínas plasmáticas (95%) y su metabolismo es hepático debido a la acción oxidativa de las enzimas del citocromo P450.La eliminación se realiza por las vías renal y fecal.

RETINOICO ÁCIDO Indicaciones.

Inducción de la remisión de la leucemia promielocítica aguda (APL) subtipo M3, incluidas las variantes M3.

RETINOICO ÁCIDO Dosificación.

Dosis: vía oral, 45mg/m ² por día, administrados en dos tomas.

RETINOICO ÁCIDO Reacciones adversas.

Las reacciones adversas más frecuentes incluyen distensión abdominal, arritmias, dolor de oído, edema, fiebre, hipertensión/hipotensión, depresión mental, flebitis, insuficiencia renal, desórdenes oculares, mucositis, rash cutáneo, alteraciones en el sistema respiratorio y un síndrome debido al uso de esta droga que se caracteriza por la presencia de dolor óseo, disconfort o dolor en el pecho, fiebre, respiración corta, dificultad para respirar y aumento de peso. Menos frecuentemente se observa asma bronquial, falla cardíaca, celulitis, coma, convulsiones, dolor y dificultad para orinar, desequilibrio hídrico, alucinaciones, pérdida auditiva, hepatitis u otras alteraciones hepáticas, edema laríngeo, necrosis tubular, somnolencia, dificultad en el habla, ansiedad, confusión, constipación, diarrea, debilidad, insomnio, pérdida del apetito, dolor muscular, sensación general de disconfort, parestesia, agitación, agnosia, pérdida de peso, temblores, debilidad en las piernas y aumento en la frecuencia de la micción.

RETINOICO ÁCIDO Precauciones y advertencias.

Estudios a corto plazo realizados en animales han demostrado que el ácido retinoico aumenta la incidencia de adenomas y carcinomas hepáticos inducidos por dietilnitrosamina. Además, no presentó actividad mutagénica, clastogénica ni efectos aneuploidogénicos en los test in vitro. El ácido retinoico no afecta la fertilidad en animales pero aumenta la reabsorción fetal, la incidencia de abortos espontáneos y anormalidades fetales en el sistema nervioso central, oídos externos, timo, ojos, sistema musculoesquelético y en los grandes vasos sanguíneos. Se desconoce si el ácido retinoico se excreta por leche materna, por ello se aconseja no administrar a mujeres durante el período de lactancia, ni en niños menores de 1 año puesto que no se realizaron estudios sobre su seguridad y eficacia. Se recomienda administrar con precaución a niños mayores de 1 año debido a la alta incidencia de efectos adversos como cefalea y aparición de seudotumores cerebrales.

RETINOICO ÁCIDO Interacciones.

Las drogas inductoras del complejo enzimático P450 (glucocorticoides, pentobarbital, fenobarbital, rifampicina) pueden modificar la farmacocinética del ácido retinoico. De la misma manera, las drogas como el ketoconazol, cimetidina, ciclosporina, diltiazem, eritromicina y verapamilo que inhiben a las enzimas encargadas del metabolismo hepático del ácido retinoico modifican su farmacocinética.

RETINOICO ÁCIDO Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a esta droga u otros derivados retinoides y en aquellos que padezcan de leucocitosis.

RETINOICO ÁCIDO Sobredosificación.

No se conocen casos de sobredosis. Los síntomas observados con otros derivados retinoides incluyen dolor abdominal, ataxia, debilidad y dolor de cabeza.